Waarom een maximumfactuur?

INFO
Gepost op: 
08/03/2017

Medische problemen komen altijd ongelegen, en de bijhorende kosten al helemaal. Ter bescherming tegen torenhoge medische kosten werd de maximumfactuur ontwikkeld, gebaseerd op je gezinsinkomen. 

Hoe werkt het?

Een geconventioneerde arts rekent een officieel tarief aan voor zijn of haar prestaties. Jouw ziekenfonds betaalt daarvan een deel terug en wat er overblijft is het remgeld. Dat moet je dus zelf betalen. Maar als de medische kosten van een gezin in de loop van een jaar een bepaald maximumbedrag bereiken, betaalt het ziekenfonds de bijkomende kosten volledig terug ... inclusief het remgeld. Daarvoor baseert het ziekenfonds zich op de doktersbriefjes, facturen en getuigschriften van andere zorgverleners die je binnenbrengt. 

Let op ... niet alle artsen zijn geconventioneerd! Zij kunnen naast het officiële tarief nog een supplement aanrekenen. Zo’n honorarium- of ereloonsupplement wordt niet terugbetaald door de ziekteverzekering, zelfs als er sprake is van een maximumfactuur. 

Welke kosten komen in aanmerking?

  • Remgeld voor prestaties van artsen en specialisten, tandartsen, kinesitherapeuten, verpleegkundigen, logopedisten en andere zorgverleners
  • Remgeld in de ligdagprijs in een algemeen ziekenhuis (volledig) en in een psychiatrisch ziekenhuis (enkel de eerste 365 dagen)
  • Forfaitair persoonlijk aandeel voor geneesmiddelen tijdens hospitalisatie
  • Remgeld voor bepaalde technische prestaties zoals bevallingen, operaties, röntgenfoto’s, labo-onderzoeken, technische testen, enz.
  • Protheses en geneesmiddelen van categorie A, B, C (niet Cs en Cx) en bepaalde specialiteiten categorie D (analgetica voor chronische pijnpatiënten en actieve verbandmiddelen voor patiënten met chronische wonden)
  • Endoscopisch materiaal en viscerosynthesemateriaal
  • De persoonlijke tussenkomst voor magistrale bereidingen (geneesmiddelen die de apotheker zelf maakt)
  • Een deel van de kostprijs voor enterale voeding via sonde of stoma voor jongeren onder 19 jaar
  • Afleveringsmarges (supplementen) voor implantaten. 
  • Verzorging die voortvloeit uit beroepsrevalidatie
  • Antigriepvaccins
  • Supplementen voor medische zuurstof en persoonlijke tussenkomsten voor radio-isotopen

Welke kosten komen niet in aanmerking?

  • Honorariumsupplementen
  • Verblijfskosten die betaald worden door personen die in een instelling voor bejaarden of in een rust- en verzorgingstehuis verblijven
  • De kostprijs voor niet-terugbetaalde geneesmiddelen
  • Het persoonlijk aandeel in de kostprijs van geneesmiddelen die wel terugbetaald worden, maar die niet in categorie A, B of C zitten
  • Tandzorgen en protheses waarvoor geen terugbetaling is voorzien in de verplichte verzekering

Voor wie is de maximumfactuur bedoeld?

Gezinnen

Gezinnen vormen het uitgangspunt voor de terugbetaling. Dat zijn alle personen die samen op hetzelfde officiële adres wonen. Het maakt niet uit of je gehuwd of samenwonend bent en de regeling geldt ook voor alleenstaanden. Het plafondbedrag (zie kader) die bepaalt of het ziekenfonds de bijkomende kosten (inclusief remgeld) terugbetaalt, hangt af van het gezamenlijk netto belastbaar gezinsinkomen van drie jaar eerder. Voor zo’n toekenning hoef je overigens zelf niets te doen, maar gebeurt automatisch. De belastingdienst bezorgt de nodige gegevens beveiligd en gecodeerd aan je ziekenfonds zodat die niet weet hoeveel jij verdient.

 

Personen die in een gemeenschap gedomicilieerd zijn

Dit zijn personen die verblijven in een rust- en verzorgingstehuis, een initiatief voor beschut wonen, een psychiatrisch ziekenhuis, een gevangenis, enz. Zij worden als een geïsoleerd gezin beschouwd. Dit geldt ook voor mensen die in een opvanggezin werden geplaatst of in een door de Gemeenschap of het gewest erkende instelling. Men kijkt steeds naar de situatie op 1 januari van het betreffende jaar.

 

Afhankelijke personen
Mensen die ernstig ziek zijn, een handicap hebben of op een andere manier zorgafhankelijk zijn, moeten soms wachten op de terugbetaling van het remgeld wanneer ze samenwonen met andere personen met een hoog inkomen. Om dat te verhelpen is het voor hen mogelijk om een ‘afzonderlijk gezin’ te vormen, als dat voordeliger blijkt te zijn.

 

Behartenswaardige situatie

In principe houdt men steeds rekening met je inkomen van drie jaar geleden. Toch kunnen een aantal situaties ertoe leiden dat men alsnog je huidige inkomen als maatstaf neemt. Daarvoor moet je aan twee voorwaarden voldoen.

  • Je inkomen is sinds het refertejaar sterk gedaald
  • Je bevindt je in één van volgende situaties:
    • Je beroepsactiviteit is stopgezet
    • Je genoot als zelfstandige meer dan een kwartaal vrijstelling van de sociale zekerheidsbijdrage
    • Je bent minstens zes maanden gecontroleerd volledig werkloos
    • Je bent minstens zes maanden arbeidsongeschikt

 

Kinderen jonger dan 19 jaar

Kinderen jonger dan 19 jaar genieten een extra bescherming. Voor hen geldt steeds een plafond van € 650, ongeacht het gezinsinkomen. Tenzij het plafond van € 450 al van toepassing zou zijn uiteraard.

 

Chronische ziekten

Als eenzelfde gezinslid gedurende twee opeenvolgende jaren minstens € 450 of meer aan remgelden betaalde, kan het volledige gezin genieten van een extra verlaging van het remgeldplafond van € 100 in het jaar dat volgt.

 

Sociale maximumfactuur

Bepaalde mensen hebben sowieso recht op het laagste remgeldplafond van € 450, ongeacht hun inkomen. Dit noemt men de sociale maximumfactuur. Het laagste remgeldplafond geldt dan voor één of meerdere personen binnen het gezin die recht heeft/hebben op de verhoogde tegemoetkoming. 

Hoe en wanneer krijg je het geld terug?

Je hoeft zelf niets te doen om recht te hebben op de terugbetaling. Jouw ziekenfonds houdt jouw medische kosten bij en zorgt automatisch voor een maandelijkse terugbetaling mochten jouw uitgaven het maximumbedrag overschrijden. Bij de eerste uitbetaling krijg je wel een attest.